Trastorno Negativista Desafiante

  

 El Trastorno Negativista Desafiante (TND) es un trastorno del comportamiento caracterizado por un patrón persistente de actitudes desafiantes, hostiles y desobedientes hacia figuras de autoridad, como padres, maestros u otros adultos. 

Características y síntomas

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) define el Trastorno Negativista Desafiante como un comportamiento negativo, desafiante o combativo que persiste durante al menos seis meses y que incluye al menos cuatro de los siguientes síntomas agrupados en tres categorías:

1. Estado de ánimo irritable o colérico:

• Se enfada o pierde los estribos con facilidad.
• Es susceptible o se molesta con facilidad por cosas triviales.
• Suele estar resentido o tiene actitud rencorosa hacia los demás.

2. Conducta desafiante o discutidora:

• Discute con figuras de autoridad (como adultos) o con los padres.
• Se niega activamente a cumplir con las normas o solicitudes de las figuras de autoridad.
• Molesta deliberadamente a otras personas.
• Culpa a los demás de sus propios errores o mal comportamiento.

3. Actitud vengativa:

• Muestra rencor o busca venganza en al menos dos ocasiones en los últimos seis meses.

Estos comportamientos no deben observarse solo en una interacción con un adulto o en una situación estresante específica. Además, los síntomas deben causar una alteración significativa en la vida social, académica o laboral del niño, y deben ser más allá de lo que se esperaría para su desarrollo o edad.

Tipos de TND

El Trastorno Negativista Desafiante (TND) puede clasificarse en diferentes tipos o niveles de gravedad, según la frecuencia y el entorno en el que se presentan los comportamientos desafiantes y el impacto que estos tienen en la vida del niño o adolescente. La clasificación de los tipos de TND es importante porque permite ajustar el tratamiento a la severidad del trastorno y entender mejor las dificultades específicas que enfrenta el niño.

Clasificación del TND según el DSM-5

El DSM-5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) reconoce que el TND puede variar en su gravedad y lo clasifica en tres niveles principales:

TND leve

• Características: En este tipo, los síntomas del TND (irritabilidad, discusiones, actitud desafiante o vengativa) se manifiestan en un solo entorno. Por ejemplo, un niño con TND leve podría mostrar problemas de comportamiento exclusivamente en casa, pero no en la escuela o en situaciones sociales.

• Entornos afectados: Generalmente, solo en un área de la vida del niño, como el hogar, la escuela o con amigos.

• Pronóstico: Es el tipo menos severo y, si se interviene temprano, tiene un mejor pronóstico. 

• Ejemplo: Un niño que se comporta de manera desafiante solo en casa, discute constantemente con sus padres, pero no presenta problemas de comportamiento en la escuela o con sus amigos.

TND moderado

• Características: En el tipo moderado, los síntomas del TND se manifiestan en al menos dos entornos diferentes. Esto significa que los problemas de comportamiento pueden observarse tanto en casa como en la escuela, o en la relación con amigos.

• Entornos afectados: Dos áreas importantes de la vida del niño, como el hogar y la escuela, o el hogar y las interacciones sociales con otros niños.

• Pronóstico: El pronóstico sigue siendo positivo, pero los niños con TND moderado pueden requerir un tratamiento más intensivo que aquellos con TND leve. Los programas que involucran tanto a los padres como a la escuela tienden a ser efectivos.

• Ejemplo: Un niño que muestra un patrón desafiante en casa y, al mismo tiempo, tiene problemas de comportamiento en la escuela, como discutir con maestros y compañeros de clase.

TND grave

• Características: El tipo grave implica que los síntomas del TND se manifiestan en tres o más entornos. Estos niños suelen tener problemas de comportamiento en casa, en la escuela y con sus compañeros, lo que impacta seriamente sus relaciones y su desempeño en diversas áreas.

• Entornos afectados: Tres o más áreas de la vida del niño o adolescente (hogar, escuela, amigos, actividades extracurriculares, etc.).

• Pronóstico: Los niños con TND grave requieren intervenciones más intensivas y de largo plazo. Si no se trata adecuadamente, el TND grave puede evolucionar hacia problemas de conducta más serios, como el Trastorno de Conducta (TC), y aumentar el riesgo de problemas en la adolescencia o adultez, como el Trastorno Antisocial de la Personalidad.

• Ejemplo: Un adolescente que discute frecuentemente con sus padres en casa, es desobediente en la escuela, tiene conflictos con sus amigos y también muestra problemas de comportamiento en actividades extracurriculares, como deportes o clubes.

Tipos de TND según el patrón de síntomas

Algunos especialistas también analizan los síntomas del TND en función de los patrones específicos de comportamiento. Estos patrones ayudan a comprender mejor el tipo de desafío que enfrenta el niño y ajustar el tratamiento.

TND con predominancia de síntomas emocionales (irritabilidad)

• Características: En este tipo, los síntomas emocionales son los más marcados, como la irritabilidad frecuente, los estallidos emocionales y la facilidad para enojarse o frustrarse.

• Manifestaciones: El niño o adolescente se enoja rápidamente, tiene dificultad para controlar su frustración, es extremadamente sensible a las críticas y a menudo muestra resentimiento o rencor.

• Riesgos asociados: Este tipo de TND tiene una mayor probabilidad de desarrollar trastornos del estado de ánimo, como depresión o ansiedad.

• Ejemplo: Un niño que se enoja frecuentemente en la escuela y en casa cuando las cosas no salen como quiere, se muestra resentido y suele estar de mal humor.

TND con predominancia de síntomas conductuales (desobediencia y desafío)

• Características: En este tipo, los síntomas principales son las conductas desafiantes, como la desobediencia, la discusión con figuras de autoridad y la violación de reglas.

• Manifestaciones: Estos niños tienden a cuestionar las reglas de manera constante, a discutir frecuentemente con adultos (padres, maestros) y a ser desafiantes. No aceptan órdenes ni límites, lo que los pone en conflicto constante con la autoridad.

• Riesgos asociados: Este patrón de TND está más relacionado con un posible desarrollo posterior de Trastorno de Conducta (TC), que incluye comportamientos más graves, como violar derechos de otros o normas sociales importantes.

• Ejemplo: Un niño que siempre desafía las instrucciones de los maestros, ignora las reglas de la escuela y tiene constantes enfrentamientos con los padres en casa.

TND con predominancia de síntomas vengativos

• Características: El síntoma más marcado es la actitud vengativa o rencorosa. El niño puede intentar vengarse de quienes percibe que lo han ofendido o dañado, ya sea física o emocionalmente.

• Manifestaciones: Estos niños suelen tener actitudes de resentimiento y planear venganza, incluso por problemas triviales o ofensas menores.

• Riesgos asociados: La persistencia de estos comportamientos puede ser indicativa de un mayor riesgo de desarrollar un Trastorno Antisocial de la Personalidad en la adultez, especialmente si no se interviene a tiempo.

• Ejemplo: Un niño que después de sentirse ofendido por un compañero, planea de manera deliberada formas de vengarse, como causar problemas en su entorno o sabotear su trabajo.

Consideraciones adicionales

La gravedad y los patrones de síntomas son claves para determinar el tratamiento adecuado. A menudo, los niños con TND presentan una combinación de tipos, lo que significa que pueden mostrar una mezcla de irritabilidad, desobediencia y, en algunos casos, actitudes vengativas. 

Es importante que los padres y los educadores trabajen con profesionales para identificar cuál es la forma predominante de TND y ajustar las estrategias de tratamiento.

El tratamiento para cada tipo de TND puede incluir una combinación de terapia cognitivo-conductual, entrenamiento en manejo del comportamiento para los padres, y en algunos casos, terapia familiar. La intervención temprana es fundamental, especialmente en los casos de TND moderado y grave, para evitar que el comportamiento negativo empeore o progrese hacia otros trastornos del comportamiento más serios.

Diferencias con el Trastorno de Conducta (TC)

El Trastorno Negativista Desafiante (TND) y el Trastorno de Conducta (TC) son ambos trastornos del comportamiento que afectan a niños y adolescentes, y aunque pueden compartir algunos síntomas, tienen diferencias clave en cuanto a la gravedad del comportamiento, las normas violadas y la naturaleza de los problemas de conducta. Estas diferencias son importantes para el diagnóstico y el tratamiento, ya que cada trastorno requiere un enfoque terapéutico distinto.

Principales diferencias entre el TND y el TC

Característica	TND	TC
Gravedad	Desafío, desobediencia, irritabilidad, comportamiento oposicionista	Violaciones serias de normas, comportamientos antisociales y agresivos
Naturaleza del comportamiento	Desafío a la autoridad, discusiones, estallidos emocionales	Agresión física, daño a otros, violaciones graves de normas y leyes
Impacto	Principalmente en las relaciones con figuras de autoridad (padres, maestros)	Daños a otros, impacto social y legal
Edad de inicio	Infancia temprana	Infancia tardía o adolescencia
Evolución	Puede evolucionar hacia TC si no se trata	Comportamientos más crónicos y serios, puede llevar a Trastorno Antisocial de la Personalidad

Tratamiento

• TND: El tratamiento del TND suele centrarse en la modificación del comportamiento a través de la terapia conductual. Los padres, maestros y otros cuidadores juegan un papel clave en enseñar al niño a manejar la frustración, mejorar las habilidades sociales y a seguir las reglas de una manera constructiva. Las terapias familiares también son efectivas.

• TC: El tratamiento del TC generalmente requiere intervenciones más intensivas, que pueden incluir terapia conductual, apoyo académico, programas de intervención temprana y, en casos graves, intervención legal o internamientos en programas residenciales. Se enfoca en controlar el comportamiento agresivo y en ayudar a los niños a entender las consecuencias de sus acciones, además de enseñarles habilidades prosociales.

Aunque el TND y el TC comparten algunos elementos relacionados con la desobediencia y la confrontación, son trastornos diferentes en cuanto a la gravedad de los comportamientos y sus consecuencias. 

Mientras que el TND se centra en la resistencia a la autoridad y el desafío, el TC implica un mayor grado de agresión y violaciones de normas sociales. El diagnóstico adecuado y la intervención temprana son fundamentales para prevenir la progresión de estos problemas de conducta.

Causas y factores de riesgo

El TND tiende a ser influenciado por una combinación de factores genéticos y ambientales que interactúan de maneras complejas. Estos incluyen:

1. Factores biológicos y genéticos

• Heredabilidad: Hay evidencia de que el TND puede tener una componente genética, es decir, tiende a ser más común en niños cuyos padres o familiares tienen antecedentes de trastornos del comportamiento, depresión, trastornos de ansiedad o trastornos del estado de ánimo.
• Desequilibrio en los neurotransmisores: Se ha sugerido que anomalías en ciertos neurotransmisores (sustancias químicas del cerebro que transmiten señales entre las células nerviosas) como la serotonina y la dopamina pueden influir en el desarrollo de TND. Un mal funcionamiento en estas sustancias puede afectar el estado de ánimo y el comportamiento del niño.
• Alteraciones en las funciones del cerebro: Algunas investigaciones han identificado anomalías en áreas específicas del cerebro, como la corteza prefrontal (responsable del control de impulsos y la toma de decisiones) y el sistema límbico (relacionado con las emociones), en niños con TND. Esto puede afectar su capacidad para regular sus emociones y comportamientos de manera adecuada.

2. Factores temperamentales

• Temperamento difícil: Los niños que desde pequeños muestran un temperamento difícil o más reactivo (son más propensos a enojarse, frustrarse fácilmente o tienen dificultades para adaptarse a nuevas situaciones) pueden tener un mayor riesgo de desarrollar TND.
• Baja tolerancia a la frustración: Muchos niños con TND tienen problemas para manejar la frustración y tienden a reaccionar de manera exagerada o inapropiada ante situaciones frustrantes.

3. Factores ambientales y sociales

• Estilo de crianza ineficaz: Uno de los factores ambientales más importantes es la dinámica familiar. Los niños que crecen en hogares con disciplina inconsistente, donde las normas y consecuencias cambian o no son claras, pueden desarrollar problemas de conducta. La falta de supervisión parental también es un factor relevante.
• Conflictos familiares: Los niños que experimentan altos niveles de conflicto en el hogar, como discusiones frecuentes entre los padres, maltrato físico o verbal, o falta de una estructura clara, son más propensos a desarrollar TND.
• Modelado de comportamiento: Si los padres o figuras de autoridad muestran conductas de desafío, hostilidad o actitudes negativas, los niños pueden aprender y adoptar estos comportamientos como propios.
• Maltrato infantil: Los niños que han sido víctimas de abuso físico o emocional, negligencia, o que han estado expuestos a entornos violentos, tienen un mayor riesgo de desarrollar problemas de conducta, incluido el TND.
• Bajo nivel socioeconómico: Las familias que enfrentan estrés económico crónico pueden tener menos recursos y tiempo para brindar una supervisión adecuada, lo que contribuye a dificultades conductuales.

4. Factores psicológicos

• Baja autoestima: Algunos niños con TND pueden desarrollar una autoimagen negativa y baja autoestima, lo que refuerza sus patrones de comportamiento oposicionista y desafiante como una forma de protegerse.
• Problemas emocionales: A menudo, los niños con TND tienen dificultades para manejar sus emociones, especialmente la ira y la frustración. Esto puede estar relacionado con problemas internos, como la ansiedad o la depresión, que pueden no ser evidentes de inmediato.

5. Comorbilidades

Es común que el Trastorno Negativista Desafiante ocurra junto con otros trastornos, lo que puede complicar el diagnóstico y el tratamiento:

• Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH): Muchos niños con TND también tienen TDAH, lo que puede agravar los problemas de comportamiento.

• Trastornos de ansiedad o depresión: El TND a menudo está asociado con problemas emocionales, como la ansiedad y la depresión.

• Trastorno de Conducta (TC): Si no se trata, el TND puede evolucionar hacia el Trastorno de Conducta, que implica comportamientos más graves y agresivos.

Diagnóstico

El diagnóstico del Trastorno Negativista Desafiante (TND) es un proceso que debe ser realizado por un profesional de la salud mental, como un psicólogo o psiquiatra, y se basa en una evaluación detallada del comportamiento del niño o adolescente. 

El diagnóstico es complejo, ya que los síntomas del TND pueden superponerse con otros trastornos de conducta y trastornos del estado de ánimo, lo que hace necesario un enfoque exhaustivo.

Criterios de diagnóstico del TND

El diagnóstico del TND se basa en los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría. Los principales criterios incluyen:

1. Patrón de comportamiento oposicionista y desafiante:

El niño o adolescente debe mostrar un patrón recurrente de comportamiento negativista, desafiante o desobediente hacia figuras de autoridad (padres, maestros, u otros adultos). Los comportamientos típicos incluyen:

• Irritabilidad o mal genio frecuente: El niño muestra enfado o irritabilidad de manera habitual, se molesta fácilmente y se siente ofendido con frecuencia.

• Discute con figuras de autoridad: El niño tiende a discutir repetidamente con adultos o figuras de autoridad, incluso por situaciones cotidianas o reglas básicas.

• Desobediencia o desafío activo: A menudo desobedece las reglas o rechaza cumplir con las solicitudes de figuras de autoridad.

• Molestar o provocar deliberadamente: A menudo hace cosas a propósito para molestar o irritar a los demás.

• Culpa a otros por sus errores: Tiene dificultades para asumir la responsabilidad de su comportamiento y tiende a culpar a los demás por sus errores o mal comportamiento.

• Rencoroso o vengativo: Manifiesta resentimiento o actúa de forma vengativa al menos dos veces en los últimos seis meses.

2. Duración del comportamiento:

• Los síntomas deben haber estado presentes durante al menos seis meses y deben ser persistentes.

• La frecuencia e intensidad de estos comportamientos deben ser mayores que lo que se esperaría para el nivel de desarrollo del niño. Esto significa que no se diagnostica solo en base a comportamientos ocasionales de desobediencia que son comunes en muchos niños.

3. Contexto y áreas afectadas:

• Los comportamientos deben manifestarse en al menos un entorno significativo, como en la escuela, en casa o con compañeros, aunque muchas veces afectan múltiples áreas de la vida del niño.

• Además, estos comportamientos deben interferir significativamente en el funcionamiento social, académico o laboral, generando problemas con los compañeros, los padres, los maestros u otras figuras de autoridad.

4. Exclusión de otros trastornos:

• El diagnóstico de TND no debe explicarse mejor por otro trastorno, como el Trastorno Explosivo Intermitente, Trastorno de Conducta (TC), Trastorno Depresivo Mayor o el Trastorno Bipolar. El profesional de la salud mental debe evaluar cuidadosamente si los comportamientos del niño se ajustan mejor a otro diagnóstico.

• También es importante diferenciar el TND de un comportamiento normal de oposición que puede ser parte de un desarrollo emocional típico o una reacción temporal a una situación estresante.

Evaluación diagnóstica

El proceso de evaluación para el diagnóstico del TND involucra varias etapas clave:

1. Entrevista clínica y anamnesis detallada:

• El profesional realiza una entrevista extensa con el niño/adolescente y sus padres o cuidadores para recopilar información detallada sobre la historia de comportamiento, las interacciones familiares, el rendimiento escolar, las relaciones con los compañeros y la evolución de los síntomas.

• Es fundamental evaluar las situaciones en las que ocurre el comportamiento desafiante y las respuestas de los adultos ante dicho comportamiento.

2. Evaluaciones complementarias:

• Cuestionarios o escalas de evaluación: Se pueden utilizar escalas de comportamiento estandarizadas para evaluar la severidad y frecuencia de los síntomas del TND. Algunos ejemplos incluyen el Child Behavior Checklist (CBCL) o el Conners’ Rating Scale. Estas escalas son completadas por los padres, maestros o el propio niño.

• Observación directa: En algunos casos, el profesional de la salud mental puede observar directamente al niño en su entorno familiar o escolar para evaluar cómo interactúa con los demás y cómo responde a las reglas y expectativas.

3. Evaluación de comorbilidades:

• Es común que los niños con TND presenten otros trastornos concomitantes, como el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), ansiedad, depresión o incluso el Trastorno de Conducta (TC). El diagnóstico debe evaluar la presencia de estos otros trastornos, ya que influirán en el plan de tratamiento.

• Es crucial distinguir entre el TND y el Trastorno Explosivo Intermitente, ya que ambos trastornos implican comportamientos de enojo y arrebatos, pero en el TND el enojo es más persistente y vinculado a interacciones con figuras de autoridad, mientras que en el Trastorno Explosivo Intermitente las explosiones de ira son más impulsivas e intensas, pero más breves y menos frecuentes.

4. Evaluación del entorno familiar y social:

• El diagnóstico incluye la evaluación del entorno en el que vive el niño, como la dinámica familiar, los conflictos interpersonales y el nivel de disciplina y supervisión por parte de los padres. Un ambiente familiar inestable o con alta conflictividad puede ser un factor contribuyente al desarrollo del TND.

• Se considera cómo el niño interactúa con sus compañeros y su desempeño en la escuela, ya que estas áreas pueden verse afectadas por el trastorno.

Factores adicionales que se consideran en el diagnóstico

• Frecuencia del comportamiento: El comportamiento debe ocurrir con frecuencia inusual para el nivel de desarrollo del niño. Por ejemplo, discutir con adultos o desafiar la autoridad puede ser típico de ciertos niños en la adolescencia temprana, pero en el TND esto se presenta con mucha más frecuencia.

• Grado de malestar: Los comportamientos deben causar un malestar significativo en el niño o en su entorno, ya sea en las relaciones familiares, sociales o en el rendimiento escolar.

• Desafío persistente: Los comportamientos desafiantes deben ser consistentes y persistentes, no reacciones ocasionales a situaciones de estrés o frustración. Esto implica que el patrón de comportamiento está presente en diferentes momentos y lugares, como la escuela y el hogar.

Diagnóstico diferencial

El TND puede compartir síntomas con otros trastornos, lo que requiere un diagnóstico diferencial cuidadoso. Algunas de las condiciones que deben descartarse o evaluarse en paralelo incluyen:

• Trastorno de Conducta (TC): Si el niño muestra violaciones más graves de normas sociales y de los derechos de los demás, como la agresión física, el robo o la destrucción de propiedad, es posible que el diagnóstico adecuado sea TC en lugar de TND. En el TC, el comportamiento es más antisocial y destructivo.https://psicologiaorientaonline.blogspot.com/p/trastorno-de-conducta-tc.html

• Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH): Los niños con TDAH a menudo pueden ser desafiantes debido a su impulsividad y dificultad para seguir instrucciones, pero la causa principal de su comportamiento es la dificultad para mantener la atención y controlar sus impulsos, no la oposición per se. https://psicologiaorientaonline.blogspot.com/p/trastorno-por-deficit-de-atencion-e.html

• Trastornos del estado de ánimo: Un niño con depresión o trastorno bipolar puede presentar irritabilidad y desafío, pero estos síntomas suelen estar acompañados de alteraciones en el estado de ánimo, como tristeza persistente o episodios maníacos, que no son característicos del TND.

• Trastorno del espectro autista (TEA): Algunos niños con TEA también muestran comportamientos desafiantes, especialmente si se sienten frustrados o no comprenden las expectativas sociales, pero en estos casos, los problemas de comunicación y las dificultades con las interacciones sociales suelen ser más prominentes. https://psicologiaorientaonline.blogspot.com/p/trastornos-del-espectro-autista-tea.html

Tratamiento

El tratamiento para el Trastorno Negativista Desafiante se basa en intervenciones conductuales, educativas y familiares. 

El enfoque principal es mejorar las habilidades del niño para manejar la frustración y las interacciones sociales, y ayudar a los padres a implementar técnicas efectivas de manejo del comportamiento.

1. Terapia conductual:

• Objetivo: Cambiar el comportamiento negativo del niño a través de técnicas de refuerzo positivo y de disciplina consistente.

• Cómo funciona: Los padres y maestros son entrenados en técnicas como ignorar las conductas problemáticas menores y recompensar las conductas adecuadas. Los niños también aprenden estrategias para autocontrolarse y manejar situaciones que los frustran.

2. Terapia cognitivo-conductual (TCC):

• Objetivo: Enseñar al niño a identificar y cambiar patrones de pensamiento que conducen a la irritabilidad y el comportamiento desafiante.

• Cómo funciona: Los niños aprenden a identificar sus emociones, regular sus respuestas y buscar soluciones constructivas en lugar de actuar de manera impulsiva.

3. Terapia familiar:

• Objetivo: Mejorar la comunicación y la dinámica familiar.

• Cómo funciona: Los padres aprenden técnicas más efectivas para manejar los comportamientos desafiantes del niño y para reducir el conflicto familiar. Se trabaja en establecer reglas claras y consistentes en casa.

4. Entrenamiento en habilidades sociales:

• Objetivo: Mejorar la capacidad del niño para interactuar adecuadamente con los demás.

• Cómo funciona: Se enseña a los niños a gestionar la frustración, resolver conflictos y comunicarse de manera efectiva sin recurrir a la agresividad o la confrontación.

5. Tratamiento farmacológico:

• No es la primera línea de tratamiento para el TND, pero en algunos casos, se pueden utilizar medicamentos si el niño también tiene comorbilidades como TDAH, ansiedad o depresión. Los medicamentos pueden ayudar a manejar los síntomas subyacentes que contribuyen al comportamiento desafiante.

Pronóstico

El pronóstico del Trastorno Negativista Desafiante depende en gran medida de la gravedad de los síntomas, el momento de intervención y el nivel de apoyo que el niño recibe de su entorno. 

Con tratamiento adecuado, muchos niños pueden aprender a manejar su comportamiento y mejorar sus relaciones interpersonales. Sin embargo, si no se trata, el TND puede aumentar el riesgo de desarrollar problemas más graves, como el Trastorno de Conducta o el Trastorno Antisocial de la Personalidad en la edad adulta.

Conclusión

El Trastorno Negativista Desafiante es una condición desafiante tanto para el niño como para su familia, pero con intervenciones conductuales tempranas, terapia familiar y apoyo continuo, es posible mejorar significativamente la vida del niño y prevenir el desarrollo de problemas más graves en el futuro. El tratamiento basado en la modificación del comportamiento y el fortalecimiento de las habilidades familiares es clave para un buen pronóstico a largo plazo.